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> FICHE D' INSCRIPTIONRemplir et envoyer à l’adresse d' Ajade-Togo par e- mail)
Nom………………………………………………………………...
Prénoms ……………………………………………………………
Date et lieu de naissance……………………………………………
Sexe : F______ M ______
Adresse………………………………………………………………
Ville..................................................Pays...........................................
Téléphone…………………………………. Fax ……………………..............
E- mail …………...............................................................................
CHANTIER CHOISI
Nature du chantier ……........................................….........................................
Lieu...…………………………………………………………………………….
Période……………………………………………………………………………………..
Qu’est ce qui motive votre participation à ce chantier ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….
Est- ce votre première participation ? Oui………….. Non…………..
Suivez – vous un traitement médical ? Oui................... Non…………..
Suivez – vous un régime alimentaire ? Oui............. . Non……………
Y a – t – il des aliments que vous devez éviter ? Oui….…. Non…..….
Si oui Lesquels ?...............................................................................................................
Personne à prévenir en cas de besoins
Nom………………............ Prénoms.........................................................
NB : Après avoir remplir la fiche veillez nous envoyer votre photo.